2023年上半年，湖南省醫(yī)保局對中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等部屬,、省屬公立醫(yī)院進行檢查發(fā)現(xiàn)：湘雅醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)行為收費方面存在對價格政策執(zhí)行有偏差的不規(guī)范行為,，按照現(xiàn)行醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策,，屬于一般違規(guī)行為,。

　　同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖南省康復(fù)醫(yī)院,。

　　記者從湖南省醫(yī)保局了解到,，有醫(yī)務(wù)人員對于《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2022）》等理解不充分，出現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

　　比如，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在給患者做腸鏡過程中發(fā)現(xiàn)患者有腸息肉,，在切除腸息肉的同時,，收取腸鏡費用和腸息肉切除費用。按照湖南省現(xiàn)行目錄規(guī)定，收取了腸息肉切除費用,，不應(yīng)再同時收取腸鏡費,，這屬于一般違規(guī)使用資金行為。

　　“湘雅醫(yī)院每年使用醫(yī)?；鹂偭窟_20多億元,，醫(yī)保部門用2周時間查實其違規(guī)使用醫(yī)保基金98萬多元,，約占年度醫(yī)?；鹗褂帽壤娜f分之四?！焙鲜♂t(yī)保局副局長張棉長說,，事后，湘雅醫(yī)院主動退回違規(guī)收取費用,。

　　專家介紹,，相較于一般性違規(guī)使用醫(yī)?；?，通過重復(fù)收費、過度醫(yī)療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣,。

　　近期,，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費,。記者從安徽省醫(yī)保局及蕪湖市了解到,，經(jīng)核查，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實,，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療,、過度檢查等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元,，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.7萬元。

　　蕪湖市醫(yī)保局官網(wǎng)公告,。

　　目前,，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元,；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改,；三是分別移交公安,、衛(wèi)健部門進一步核查處理。同時，針對蕪湖市第二人民醫(yī)院的行政處罰程序正在進行中,。

　　專家表示,，對醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題,，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式,。一種是協(xié)議處理，即上述多條處理措施,，這種方式特點是迅速及時,，有利于醫(yī)保基金盡快止損,。另一種是行政處罰,，一般視問題性質(zhì)處醫(yī)保基金損失金額的1至5倍罰款不等,，這種方式特點是懲戒性強,，但因需要履行立案、現(xiàn)場檢查,、完整收集證據(jù),、法制審核、處罰前告知等程序,，處理時效性較低,。

　　欺詐騙保有哪些“花樣”？

　　國家醫(yī)保局成立以來,，采取飛行檢查,、專項整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管,、社會監(jiān)督等多種舉措加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。今年1月至10月,，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)67.5萬家,，處理違法違規(guī)機構(gòu)30.3萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金136.1億元,。

　　業(yè)內(nèi)人士指出,，個別地方在醫(yī)保基金安全意識,、監(jiān)管手段等方面仍相對滯后,，存在醫(yī)保基金“跑冒滴漏”現(xiàn)象,，騙保行為也更為隱蔽,。

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)療機構(gòu)通過過度醫(yī)療、掛床住院,、串換藥品,、誘導(dǎo)患者等形式，實施欺詐騙保,。

　　——過度醫(yī)療,、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養(yǎng)醫(yī)等問題后,，有的定點醫(yī)療機構(gòu)通過不合理檢查,、用藥等方式推高醫(yī)療費用，造成患者看病貴,，也增加了醫(yī)保支出負(fù)擔(dān),。

　　——掛床住院、虛假治療,。個別醫(yī)療機構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院,，掛床報銷門診費用，甚至虛構(gòu)治療,、空掛住院,。據(jù)國家醫(yī)保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復(fù)醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院,、超范圍執(zhí)業(yè),、偽造醫(yī)療文書等行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?49萬余元。

　　——串換藥品,、巧立名目,。個別醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜等“鉆空子”，進行串換套取,、超標(biāo)準(zhǔn)收費等,，也有醫(yī)療機構(gòu)對患者基因檢測結(jié)果進行篡改，誘導(dǎo)無指征患者使用靶向藥等,。

　　——誘導(dǎo)患者,、醫(yī)患串通。個別醫(yī)療機構(gòu)用體檢,、回扣返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人住院,，借機進行騙保。2021年7月,，河南省商丘市睢縣醫(yī)保局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時,，發(fā)現(xiàn)本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌病歷造假。經(jīng)查，該院通過免費食宿,、車接車送的方式誘導(dǎo)病人住院,，偽造患者病歷騙取醫(yī)保基金,。

　　守護好醫(yī)?；鹦瓒喾桨l(fā)力

　　總體來看，隨著各級醫(yī)保局檢查督導(dǎo)不斷深入,，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂萌找嬉?guī)范。為進一步守好醫(yī)?；稹鞍踩y”,，既要借助智能化手段，也要加強監(jiān)管隊伍建設(shè),，提高醫(yī)?；鸢踩庾R。

　　受訪專家普遍認(rèn)為,，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要借助信息化手段,，變“發(fā)現(xiàn)問題,、事后處罰”為“監(jiān)管關(guān)口前移、提前預(yù)警”,。

　　據(jù)介紹,，今年1月至10月，全國通過醫(yī)保智能審核和監(jiān)控,，已拒付,、追回資金20.5億元；運用大數(shù)據(jù)模型篩查虛假住院等違規(guī)行為,，全國醫(yī)保系統(tǒng)查實并追回資金1.2億元,。

　　湖南省長沙縣醫(yī)保局局長唐鋒等基層醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說，基層醫(yī)保部門人手有限,，面對醫(yī)療機構(gòu)眾多,，應(yīng)借助信息化手段，實現(xiàn)基金監(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

　　例如,，當(dāng)醫(yī)保部門通過智慧醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生同時錄入“血細(xì)胞分析”“血紅蛋白測定”時,，就會提醒醫(yī)生是否存在重復(fù)收費的可能,，同時發(fā)送給醫(yī)院管理者。

　　中國社科院公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震說,，醫(yī)保監(jiān)管政策性,、專業(yè)性強，一些不合理甚至違規(guī)違法行為不易識別,，且不少騙保行為手段隱蔽,，但當(dāng)前不少地方醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員匱乏，沒有專業(yè)的執(zhí)法隊伍,，難以形成持續(xù)震懾,，“建議建設(shè)專職的監(jiān)管隊伍，持續(xù)提高監(jiān)管執(zhí)法能力”,。

　　一位三甲醫(yī)院院長建議,，守護好醫(yī)保基金也需要考慮其使用效率,，促進醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥科學(xué)聯(lián)動,，推動實現(xiàn)醫(yī)?；鹂茖W(xué)使用。

【糾錯】

【責(zé)任編輯:吳京澤 】