新华网北京7月3日电 题：从“单病防治”到“医防融合”——专家解码慢病管理防治新范式

新华网 肖寒

党的二十届三中全会《决定》提出：“实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合。”

近年来，随着我国人口老龄化、居民生活方式变化，糖尿病、心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过80%。从完善慢性病监测体系，到推进慢性病分级诊疗，再到建立40余个国家慢性病综合防控示范区，我国全面实施综合防控策略，逐步建立起完善的全国慢性病防治服务体系。

如何促进医防融合，加快推进疾病治疗向健康管理转变，织密慢性病防治网？近日于天津举行的“驱动改变 健康城市”中丹慢病防控圆桌会上，一系列针对慢性病的防治新观点、新经验引发广泛关注。专家一致认为，做好慢性病防治，要优化医疗资源配置，将关口前移、资源下沉，并完善医保和救助政策，方便群众日常就医、减轻群众医疗负担，不断回应群众健康新期待。

探索慢病规范管理新路径，为慢病管理贡献“天津方案”

天津，一座被誉为“食都”的城市。狗不理包子、煎饼馃子、小海鲜……许许多多的美食，承包了天津人的一日三餐。然而，在享受美食时，糖尿病、高血压等慢性病正悄然成为这座城市的“隐形负担”。据天津卫健委数据，截至2023年年底，天津市60岁以上常住老年人口340万，老龄化率24.93%，这让这座中度老龄化的城市，近年来在实践慢病管理探索中下足了功夫。

天津市卫生健康委副主任刘先夺介绍，在慢病管理领域，天津市通过构建胸痛中心、卒中中心等专科救治网络，显著降低了心梗、脑卒中等疾病的死亡率。以胸痛中心为例，心梗死亡率已连续十年呈现拐点下降趋势，这得益于胸痛中心建设的深入推进。同时，卒中中心的建设也发挥了重要作用，“以前脑卒中病例，1988年，基本脑出血和脑卒中（脑缺血性疾病）是1：1，随着时间的改变，2024年，脑梗死占90%，正因为这种情况，所以卒中中心建设发挥了重要作用，减少了死亡，减少了伤残，各大医院、基层医疗机构都发挥了重要作用。现在胸痛中心和卒中中心建设不仅局限于大医院，也向基层医疗机构延伸，并且更多胸痛救治点的建立，让我们更早地发现心肌梗死和脑卒中的病例，使其得到及时救治。”

此外，天津还积极推进肝癌等疾病的早期筛查，通过乙肝疫苗接种、饮用水改善、健康生活方式推广以及早查早筛等措施，肝癌发病率和负担率逐渐下降。刘先夺指出，近年来，天津市以慢性监测体系为根基，以专科科研发展创新为支撑，以质控体系以及急救体系作为保障，来开展一体融合的实践，包括慢病早诊早治筛查工作、体重管理工作、基层管理。天津市通过成立慢病管理临床重点专科、建设多学科诊疗中心、强化急诊急救体系建设、推广体重管理与运动处方等举措，不断完善城市慢病管理体系建设，助力健康中国建设。

让群众“医”靠更坚实，这便是天津探索慢病管理之路的目标。

放眼全球，随着慢性病防控的关口前移，与慢性病相关的社会决定因素，如出生、生长、生活、工作与养老环境等，日益受到关注和重视。在本次中丹慢病防控圆桌会上，慢病管理的“天津方案”，引发了全球专家的关注。展望未来，刘先夺表示，天津将继续深化健康事业改革，加强社会协作与国际交流，提升慢病管理水平。他特别提到，天津将针对男性寿命减少的问题进行深入研究，并加强对肿瘤等疾病的防控。同时，天津还将通过数据赋能、运动处方推广等措施，进一步提升居民健康水平，助力健康中国建设。

多城联动，各地“体重管理”实施方案结出健康硕果

近年来，我国慢性病防治工作已上升为国家战略，逐步构建起以“健康中国行动”为核心、多部门协同联动的政策体系。其中，体重管理作为慢病防控的“关键切口”，与“健康城市”建设形成政策共振。去年6月，国家卫健委等部门发布《“体重管理年”活动实施方案》，针对居民超重肥胖率持续攀升的严峻形势，明确通过三年行动普及健康生活方式以加强慢病防治。今年4月，全国爱卫会印发通知，将健康体重管理行动等三个行动纳入健康中国行动。

在此背景下，“驱动改变 健康城市”项目作为支持和倡导慢病防控工作的专项行动，已连续开展11年，除天津外，上海、杭州、厦门、北京、重庆等城市也因地制宜地开展慢病防控工作，广泛开展健康知识科普传播及国际国内城市之间的慢病防控工作交流，助力全国慢病防治工作开展。

杭州以“四高一重”共防共治共管为核心，系统性推进体重管理工作。杭州市卫健委副主任崔威武介绍，在慢病管理体系建设方面，杭州在众多基层医疗卫生机构设立了慢性病一体化门诊，将高血压、高血糖等慢性病进行规范化、路径化诊疗，对患者从诊前生活方式指导、诊中治疗检查到诊后康复随访实施全流程标准化管理；同时，体重管理门诊建设也在有序推进，基层和二级以上综合性医院均积极布局，通过配置专业设备、开展技术培训、推行多学科协作，为超重肥胖人群定制中西医结合、体卫融合的个性化管理方案。

厦门以“三师共管”机制打通大医院与社区的联合管理通道，大医院对肥胖合并慢性病（如高血压等代谢性疾病）患者制定初步管理方案后，推送至社区开展后续跟踪。厦门市卫健委主任姚冠华介绍，厦门在推进“近邻健康”行动中，将体重管理作为慢性病综合性防治的关键切入点，融入慢性病防控示范点建设，通过多维度设计系统性推进相关工作。同时，创新健康教育形式，将体重管理等健康知识以通俗有趣的方式融入社区，激发居民主动参与健康管理的意识，推动“健康体重”理念落地。

重庆以体重管理作为慢病防控的重要手段，针对职业人群肥胖率较高、“有健康体检无健康管理”等问题，围绕四大重点方向推进《重庆市“体重管理年”活动实施方案》，形成特色工作亮点。重庆市卫健委二级巡视员胡斌介绍，重庆市荣昌区开展 “老年人降指标、中年人降体重、青年人强体魄”专项行动，通过宣传教育提升全民健康意识，形成社会关注热潮。此外，重庆还提供差异化专业服务，面向家庭居民推广家庭医生签约服务，为企业配备职业健康管家，涵盖职业病防治、慢病管理与体重干预。

作为国内体重管理先行者，北京针对成人超重率与肥胖率高于全国水平的现状，自2022年启动“市民健康体重行动”，聚焦职业群体推动健康生活方式共建共享，目前已形成显著成效与特色亮点。上海作为经济发达城市，超重和肥胖问题突出，积极响应“体重管理年”活动，针对不同人群提出体重管理措施：在健康科普与社会支持方面，建成百余家智慧健康驿站、社区慢性病健康管理支持中心，打造市民健身场地；在慢性病与健康体重结合上，则依托整合式慢性病健康管理服务模式，整合可穿戴设备与新技术，提升服务效果。

从天津的慢病管理探索，到全国多地的创新实践，我国正逐步构建起以人民健康为中心的慢病防治新范式。未来，随着医防融合的深入推进和全社会对慢性病防控重视程度的不断提高，我国慢病防治工作将取得更加显著的成效，为人民群众健康福祉提供更加坚实的保障。

慢病健康管理，“一个都不能少”

在我国居民营养状况显著改善的同时，慢性病已成为威胁国民健康的主要“杀手”。当前，我国成人糖尿病患病率约为11.9%，18岁及以上居民的超重率为34.3%，肥胖率为16.4%。慢性病不仅在成人群体中肆虐，其潜在威胁也正悄然蔓延至儿童青少年群体，成为影响国民整体健康水平的关键因素。

为上亿人织起健康“防护网”，慢病健康管理必须做到“一个都不能少”，尤其是儿童青少年的健康问题亟待重视。

1型糖尿病高发于儿童青少年人群，是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病；虽然仅占糖尿病总人数的5%-10%，却是糖尿病中最难管理的一种类型，且发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大。由于胰岛β细胞破坏，1型糖尿病患者目前需终身依赖外源性胰岛素治疗。目前1型糖尿病的诊疗与管理存在诸多挑战。首先，公众对1型糖尿病的认知水平偏低，诊断普遍较晚，患者及家属自我管理水平有限；其次，专业儿童内分泌科医生稀缺，1型糖尿病规范化诊疗管理能力亟待提升；此外，患者院外长期规范的全病程健康管理服务缺位，相关工作难以开展。

国家卫健委妇幼健康中心战略规划处研究员朱兆芳表示，妇女儿童健康是全民健康的基石，儿童是民族发展的希望，党中央国务院高度重视儿童健康问题，国家卫生健康委也将2025-2027年确定为“儿科、精神卫生服务年”，提升儿童健康服务能力。儿童1型糖尿病是一种慢性自身免疫性疾病，无预防或治愈方法，需终身管理和治疗。据统计，全国1型糖尿病19岁以下每年新发病人数达6000多人，全球更有超120万儿童和青少年受此疾病困扰。

朱兆芳介绍，在此背景下，诺和诺德在全球和中国发起“改变儿童糖尿病”项目，结合中国实际情况，在中国东中西选择8个试点省份，从发现和登记儿童1型糖尿病患者、开展医务人员能力培训和患者宣教工作、开展项目实施和监测等方面行动，致力于到2027年底实现登记管理6000-8000名1型糖尿病儿童，并提升儿童1型糖尿病社会关注和知晓度以及提高诊疗和管理能力水平。

“不管是在乡村还是城市，儿童都是大家最关注的群体，是触动我们内心深处最柔软的神经、最温暖的部分，希望未来和大家能够共同携手，更好地关注和保障妇女和儿童的健康。”朱兆芳呼吁。

当前，严重慢性疾病已经成为全球共同面临的主要健康挑战之一。中国通过系统性的政策布局、基层服务能力建设、国际先进经验的交流与合作，积极探索适合国情的慢性病防控模式。

作为“驱动改变，健康城市”最初的发起方之一，诺和诺德公司在严重慢性疾病领域治疗领域，已经深耕百年。诺和诺德全球高级副总裁兼大中国区总裁周霞萍表示，诺和诺德积极发挥创新优势，加速创新，推动创新药可及；同时，公司携手生态圈伙伴，提升大众疾病认知，倡导疾病预防，推动诊疗能力持续提升。“今年，我们与多家互联网健康平台合作，推动构建数字化慢病防控新生态，加速数字化创新，推动全民健康管理水平的提升。”

周霞萍介绍，由诺和诺德公益支持的“驱动改变 健康城市”项目以城市为载体，在十多年时间中，形成了本地化的慢病防控经验。随着对健康挑战认识的深入，项目对更多严重慢性疾病的预防发起攻坚，通过倡导“健康体重、健康膳食、健康运动”，创造城市健康环境，成为应对慢性病高发态势可持续的探索行动与解决方案。

健康作为幸福生活最重要指标，慢病防控在其中尤为关键。周霞萍说:“我相信，通过汇集各方力量，携手应对慢性疾病带来的挑战，一定能够让每个人都能享有健康的生活。”